心跳不再、呼吸停止就是死亡?大錯特錯

　　心跳不再、呼吸停止曾被認定是人們對于肉身死亡的認定的一致標準。隨著近代醫(yī)學的發(fā)展，原來的死亡認定方法受到挑戰(zhàn)，對死亡的認定標準也變得復(fù)雜。腦死亡的概念因何而生，腦死亡立法經(jīng)過了怎樣的歷程，這一觀念為何在中國和日本等國家推行緩慢?

　　在人類歷史上，不同的文化、民族大多都會思考什么是死亡以及它的意義是什么。盡管對于死亡的認識，靈魂的歸宿，不同的文化會有不同的看法，但人們對肉身死亡的認定標準是一致的：心跳不再、呼吸停止。

　　然而隨著近代醫(yī)學的發(fā)展，原來的死亡認定方法受到了挑戰(zhàn)。一方面，組織培養(yǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得心臟等器官在患者已經(jīng)被認定死亡之后仍然能夠體外培養(yǎng)和存活，并最終發(fā)展為今天的器官移植技術(shù)。另外，呼吸機的發(fā)明使用，幫助患者在全腦功能喪失，自主呼吸停止之后仍能維持一段被動的呼吸和心跳。這些醫(yī)學的進步，使死亡的認定變得復(fù)雜了起來。

　　死是難的：如何鑒定死亡?

　　司法領(lǐng)域?qū)λ劳鰰r間的認定也有更迫切的需求。上世紀五六十年代，腎移植、心臟和肝移植逐步取得了成功，此后，不斷增加的器官移植手術(shù)呼喚著死亡時間的準確認定。死后越久，移植的成功率越低，而在死亡之前進行移植，則有謀殺之嫌。除了器官移植，在一些具體的司法案件中，對死亡時間的認定也成為左右審判的關(guān)鍵。

　　1947年，美國的一對夫婦駕駛汽車和火車相撞，當場身亡，于是雙方親屬對夫妻的遺產(chǎn)展開了爭奪，后離世的一方的親屬可繼承遺產(chǎn)。初審，法院認定夫妻同時死亡。之后，女方辯護律師找到目擊證人，證明事故發(fā)生后，那位男性的身體先被碾壓，判斷已死，而女性的頭和身體脫離，且頸部在噴血。

　　盡管由于程序方面的原因，這個案件最終沒有再審，但法院承認，正常情況下，頭已脫落，可認定為死亡，但由頸部噴血可以認定，女方當時還有心跳，還沒有死亡。

　　那么，如何科學、準確地認定死亡?隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們逐漸意識到大腦在生命中的核心作用。同時，腦電記錄儀的發(fā)明和使用，也使醫(yī)生能夠檢測患者的大腦功能是否完全喪失，所以腦死亡的概念被提了出來，其中討論最多的是全腦死亡這一概念，即包括大腦、小腦、腦干在內(nèi)的所有腦組織不可逆的功能喪失。

　　由于腦干調(diào)節(jié)心跳、呼吸、睡眠以及進食等功能，因此腦干的死亡將導(dǎo)致自發(fā)心跳和呼吸不可逆的終止，這便將全腦死亡和植物人區(qū)分了開來。1968年，由哈佛醫(yī)學院領(lǐng)導(dǎo)的委員會制定了一個基于全腦功能喪失的死亡標準。包括喪失所有的感受和反應(yīng)能力(如進食、排泄、對劇痛的反應(yīng)等)，完全沒有自主呼吸超過1小時，瞳孔反射消失，腦電波平直等。這個標準為后來的很多國家制定死亡標準時所參考。

　　美國的腦死亡立法——廣泛共識之上的文化演變

　　為了呼應(yīng)醫(yī)療和司法實踐中對死亡時間認定的需求，在之前已有的支持腦死亡重要判例的情況下，美國統(tǒng)一法委員會于1978年制定了《腦死亡統(tǒng)一法案》。該法案規(guī)定，包括腦干在內(nèi)的大腦功能不可逆轉(zhuǎn)的消失即視為死亡，這是死亡的法律標準，原來的心/肺死亡標準不再使用?？紤]到技術(shù)手段的不斷進步，法案并未給出明確的診斷標準，而是強調(diào)腦死亡診斷必須符合客觀的醫(yī)學標準。然而，不再使用心/肺死亡標準在實踐中造成很多不必要的麻煩。

　　因此2年之后，該委員會又制定了《統(tǒng)一死亡判定法案》，新的法案在原有的基礎(chǔ)上加入了心/肺死亡，使其和腦死亡并列，二者皆可作為死亡的診斷標準。

　　值得注意的是，在前后兩個法案的制定過程中，ULC得到了美國醫(yī)學會、美國律師協(xié)會以及醫(yī)學倫理總統(tǒng)委員會的支持和幫助，即UDDA法案在醫(yī)學界，法學界以及政府間取得了共識。其中，醫(yī)學倫理總統(tǒng)委員會在一份文件中指出，對死亡的定義是個醫(yī)學和社會問題，同時也要考慮到法律，哲學以及宗教的規(guī)范。

　　社會層面，從大量的器官移植手術(shù)可以反映出整個社會對于腦死亡概念以及與之相關(guān)的器官移植規(guī)則的認同。在宗教層面，由于天主教認為死亡是靈魂離開肉身，心臟不再跳動不過是個外在標志，且圣經(jīng)出現(xiàn)前的早期猶太教材料也不認為肉身死亡就意味著完全的死亡，因此，無論是天主教、猶太教還是新教，對于腦死亡這一概念的接受都沒有太大的障礙。

　　同時，為了保障少部分有特殊信仰的公民的權(quán)利，一些州也有專門的立法。例如新澤西州的死亡判定法案規(guī)定，當腦死亡這一概念違背了患者的宗教信仰時，則采用心/肺死亡判定作為唯一的標準。

　　至此，美國的腦死亡概念得到了醫(yī)學界，法學界、政府、社會和宗教界的普遍接收和認同，美國所有的州也都以立法，判例等形式支持了《統(tǒng)一死亡判定法案》。

　　腦死亡在日本的境遇

　　雖然腦死亡概念在美國廣為接受，也得到了世界上超過90個國家和地區(qū)的支持，如芬蘭、德國、印度、韓國、中國香港等。但并非在所有的國家皆是如此，日本便是一例。1968年，日本的第一例心臟移植在北海道進行，醫(yī)生對一名溺水青年進行心臟移植，然而，此舉因為當事醫(yī)生對溺水青年的腦死亡認定存在爭議，且受體也在幾個月之后去世，當事醫(yī)生被政府控告為雙重謀殺，并最終獲刑6個月。

　　此后多年，日本的腦死亡認定止步不前，盡管日本醫(yī)學學會在1988年全票通過腦死亡標準，但卻遭到了日本精神疾病醫(yī)生協(xié)會以及病人權(quán)利委員會的質(zhì)疑。1992年，日本腦死亡和器官移植政府特別顧問小組起草了一份承認腦死亡的器官移植法案，但仍遭到了多個公民團體以及日本律師協(xié)會的反對。

　　1997年，日本終于通過了一份修訂的器官移植法案，承認了腦死亡，但這個法案其實是對社會上爭論的一個折中，例如對器官移植，必須同時獲得死者的書面同意以及家人的允許，例如對器官移植，必須同時獲得死者的書面同意以及家人的允許。因此如果一名日本醫(yī)生宣布患者需要做大器官移植，就幾乎等于宣判死刑，因為器官來源非常有限。

　　考慮到日本在技術(shù)、醫(yī)療、經(jīng)濟上的現(xiàn)代化，普及這種觀念的困難之處可能更多的是文化的原因。日本文化認為死亡的發(fā)生是個過程，而非在一個具體的時間點，在這個過程中，尊重患者的身體在日本文化里具有很重要的位置。日本的例子說明，死生事大，人們對于一個新概念的接受并非理所當然，其中的復(fù)雜性值得深思;另一方面，隨著時間的推移，我們也能看到人們對腦死亡接受度的提高。

　　腦死亡在中國

　　中國的腦死亡概念提出相對較遲。2003年，衛(wèi)生部腦死亡標準起草小組最先公布腦死亡判定標準的征求意見稿，此后經(jīng)過多次修改。在死亡診斷上，目前還是以心肺標準為主，但也有患者家屬在完全知情的情況下，接受患者的腦死亡。

　　腦死亡立法的動力在于，如果已經(jīng)全腦死亡，還對身體進行各種不必要的操作，既不尊重患者的尊嚴，也增加了家屬的經(jīng)濟和情感負擔;此外，對腦死亡患者所投入的醫(yī)療資源巨大;最后，中國是器官移植大國，據(jù)原衛(wèi)生部副部長黃潔夫所言：“長期以來，超過90%的尸體器官來源于死刑。

　　雖然挽救了很多患者，促進了我國器官移植的發(fā)展，但存在巨大的不義”。2007年，《中國人體器官移植條例》頒布，2010年，人體器官和共享系統(tǒng)開始試點，2015年1月1日，中國的器官移植全面停止用死囚器官，公民捐獻將成為器官移植的唯一來源。這樣的變化其實客觀上更加呼喚一個容納腦死亡的死亡標準立法。

　　另一方面，腦死亡立法的障礙也是顯而易見的，國民對于腦死亡的概念還比較模糊，腦死亡的患者，如果心跳還沒停止，其身體可能還是溫熱的，這對于每個家屬在情感上都是巨大的挑戰(zhàn)。再考慮到當前醫(yī)患關(guān)系的緊張，如果在沒有得到社會普遍認同的情況下立法，將會造成更多的矛盾。

　　伴隨著科技的發(fā)展，很多原有的觀念都會被顛覆，死亡的認定便是一例。透過上述美國和日本的例子可以發(fā)現(xiàn)，這些新的觀念和原有的文化如何融合，不同的專業(yè)領(lǐng)域能否達成一致，政府、社會能否取得共識，都將決定新的觀念被接受的程度和速度。當下中國，處于一個“去魅”的時代。

　　一個觀念，如果是科學且有益的，終會獲得應(yīng)有的位置，相信腦死亡在中國也會被逐漸接受。只是這個過程考驗著我們能否堅持理性，又能否在捍衛(wèi)理性的同時，對不同觀念的人們保持同情之理解、理解之同情?